Комментарии в СМИ

СМИ цитирует выступление Дениса Качкина, управляющего партнера «Качкин и Партнеры», в рамках круглого стола по вопросам взаимодействия частной и государственной медицины.

На поиски схемы участия бизнеса в государственной системе здравоохранения уйдет еще не один год, но обратного пути у обеих сторон процесса уже нет.

В Петербурге реализуется несколько пилотных проектов государственно–частного партнерства (ГЧП), однако у госаппарата и бизнеса по–прежнему остаются вопросы друг к другу, касающиеся организации и финансирования проектов. Для обсуждения проблем развития ГЧП и перспектив перехода на единый рынок оказания медицинских услуг «ДП» совместно с «Фонтанкой» организовали круглый стол, в котором приняли участие представители администрации города, государственных и частных клиник.

Денис Качкин, управляющий партнер «Качкин и Партнеры»:

Сейчас ведется много разговоров на тему ГЧП в здравоохранении, создаются многочисленные координационные советы, в том числе при Минздраве, но пока, к сожалению, конкретного результата мы не видим.

Я приведу примеры для сравнения. Год назад бизнес обсуждал тему сотрудничества с Министерством труда и занятости РФ и высказал свои соображения по поводу того, как улучшить социальную сферу, как сделать более доступной для частного инвестора, допустим, сферу домов для пожилых. На прошлой неделе я присутствовал в качестве эксперта на очередном совещании и был впечатлен тем, какой прогресс Минтруда совершило за год своей работы. Они устранили недостатки 115–го закона о концессионных соглашениях, который касался социальных объектов, внесли на рассмотрение в Госдуму изменения в Налоговый кодекс о нулевой ставке налога на прибыль на объекты социнфраструктуры, откорректировали СанПиНы, подготовили проект постановления правительства о компенсации процентных ставок по своим инвестпроектам. Более того, они даже зарезервировали деньги в бюджете 2015 года — 168 млн рублей — на выплаты этих компенсаций. Если взять сферу ЖКХ, то там тоже существует тарифное регулирование, которое предполагает возможность возмещения инвестиций тем, кто обеспечивает коммунальными услугами население и тем самым помогает государству реализовать его функции.

В сфере здравоохранения проблема частных инвесторов давно известна — это краткосрочность тарифа ОМС и отсутствие капитальной составляющей в этом тарифе. Вы говорите, что государство тоже вкладывает в свои объекты — да, оно вкладывает, только этого нет в структуре тарифа, это происходит в виде механизма бюджетных ассигнований, которые учитываются по–другому. Частный бизнес должен каким–то образом получать возврат инвестиций, поэтому либо должна формироваться модель, по которой он приходит на объекты госсобственности в чистом виде оператором и арендует все до последнего гвоздя (но тогда вы должны эту аренду заложить в структуру тарифа), либо мы просто отрицаем эту проблему, говорим, что ее нет.

Александр Абдин, управляющий партнер Euromed Group:

В плане деятельности Министерства здравоохранения РФ до 2018 года есть четкие показатели по привлечению негосударственного сектора. План этот еще подвергается коррекции, но, как мне кажется, особых ограничений и рисков для добросовестных компаний, кто настраивается на долгосрочное сотрудничество, там нет. Предложений от негосударственного сектора с каждым днем поступает все больше и больше, но государство должно четко представлять архитектуру его привлечения. Как только будут сформированы подходы — это будет четкий сигнал для бизнеса. Сегодня же каждый приносит нам некое свое видение, бизнес видит все по–разному ввиду собственных уникальных бизнес–моделей, и это зачастую трудно укладывается в то, как все планирует и видит государство, закрывая свои потребности.

Константин Шарко, операционный директор холдинга «СМТ»:

Прежде всего необходимо искать пути для более тесного сотрудничества между частной и государственной медициной. И пути эти должны быть взаимовыгодными для каждого участника и эффективными для развития отрасли в целом.

Точек соприкосновения уже сейчас существует достаточно много, но, на мой взгляд, нам не хватает проработанных, готовых моделей сотрудничества. Проекты, в которых может быть заинтересован частный бизнес, представлены часто на уровне концепции, при этом риски для нас остаются более чем реальными. Конечно, можно привлекать экспертов, производить инвестиционные расчеты, но это опять же получается делать только за счет собственных ресурсов. На данном этапе как раз была бы полезна кооперация с государственными партнерами. Ведь у нас общая задача — воплощение в жизнь и развитие значимых проектов для города. А реализованный проект всегда лучше, чем просто концепция. Холдинг «СМТ» уже имеет опыт ГЧП (наши клиники, в том числе и новая клиника на Римского–Корсакова, входят в число работающих в системе ОМС, в частности, по оказанию медицинских услуг на МРТ и КТ, офтальмологии), и мы на практике ощутили и плюсы, и минусы такого взаимодействия.

Вывод очевиден — каждая сторона может пойти навстречу: государственные структуры должны принимать во внимание, что любому собственнику бизнеса важно знать окупаемость сделанных вложений, а частный бизнес будет поддерживать социально значимые медицинские программы.

Ольга Казанская, вице-губернатор Санкт-Петербурга:

Тема ГЧП в медицине очень актуальная, острая, и в ней есть много вопросов, на которые нет однозначных ответов. Но на вопрос, который поднял Константин Алексеевич (Шарко. — «ДП»), я попробую ответить.

Первый тезис: нельзя забывать, что бизнес по своей сути — это деятельность, направленная на извлечение прибыли. Очевидно, что предприниматель несет те риски, с которыми он сталкивается в процессе деятельности, и рассчитывать на то, что государство возьмет все эти риски на себя, абсолютно неправильно. У государства свои функции: оно создает общие системные правила, а когда речь идет об отдельном инвесторе, то риски он, безусловно, должен принимать на себя. Посмотрим на те реалии, в которых находится отечественное здравоохранение: за последние годы мы существенно продвинулись в снижении заболеваемости и смертности от целого ряда заболеваний, у нас в целом выросла продолжительность жизни. За последние 20 лет произошли принципиальные изменения в самих медицинских технологиях, которые успешно внедряются.

Второй момент: здравоохранение — консервативная сфера, в которой любые эксперименты должны носить очень взвешенный характер. Поэтому, безусловно, с одной стороны, государственная машина работает медленно, но ведь этому есть и объективные причины: анализируя ошибки государственного строительства, которые были сделаны за последние 25 лет, государство хотело бы семь раз отмерить, один раз отрезать.

Когда к нам приходят руководители компаний и говорят, что хотят сделать, например, сеть частных амбулаторий, работающих в системе ОМС, мы должны быть уверены в их профессионализме и надежности, поэтому будем и дальше крайне консервативно смотреть на привлечение частных компаний, особенно для работы в системе ОМС.

Александр Кружель, директор Территориального фонда ОМС:

Мы, со своей стороны, не устаем повторять, что фонду, хотя это государственная организация, формально все равно, организация какой формы собственности оказывает медицинскую помощь. Нам важно, чтобы она была качественной и доступной. Поэтому мы заинтересованы, чтобы в системе ОМС работали организации негосударственной формы собственности, и своими действиями это подтверждаем — Петербург, как никакой другой регион, имеет широкое представительство частных организаций. Еще раз напомню: из 361 организации, оказывающей помощь по ОМС, в этом году 135 частных. В деньгах это всего 2,4% — ну, так сложилось: частные организации пришли на рынок, когда он был уже практически занят. Но если в прошлом году ими было освоено 902 млн средств фонда, то в этом — уже 1,2 млрд рублей, то есть рост — 34%.

Мы, безусловно, заинтересованы в приходе новых игроков, нам нужна конкурентная среда, особенно там, где есть проблемы с оказанием государственной помощи, нужны высокие технологии. И, к сожалению, здесь начинаются сложности. Частные клиники хотят заниматься теми областями, где неплохой тариф, — гемодиализом, КТ, МРТ и т. д. Но дефицита в этих областях со стороны госучреждений нет. Мы, безусловно, поддерживаем участие частного бизнеса в здравоохранении, но на равных условиях со всеми остальными участниками.

Александр Солонин, генеральный директор СО «Ассоциация частных клиник Петербурга»:

Петербург является одним из лидеров по взаимодействию государственной и частной медицины, что подтверждают эксперты рынка медицинских услуг России. Целью развития нашей системы здравоохранения является повышение доступности и качества медицинских услуг, а в условиях ограниченности финансовых ресурсов очень остро стоит вопрос и об эффективности управления. Ни для кого не секрет, что именно частные клиники гибко реагируют на запросы населения по различным видам медицинской помощи, и для развития единого и конкурентного рынка нам нужны четкие индикаторы качества и эффективности оказания медицинских услуг.

Приведу пример: Территориальный фонд ОМС в свое время абсолютно правильно создал рабочую группу по ЭКО, в которой участвуют и представители частных клиник. В результате были определены критерии эффективности оказания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий. И здесь было не важно — частная клиника или государственная, важен результат. Деятельность рабочей группы не только повышает качество, но и может в перспективе значительно снизить затраты государства, например если будет использовать такой финансовый индикатор по показателям реализации программы ЭКО, как сумма денег, которая была потрачена в конечном итоге на рождение одного ребенка.

В перспективе неизбежно расширение взаимодействия медицинских организаций различных форм собственности, а также внедрение в отрасли процессов саморегулирования. На мой взгляд, от этого выиграет и государство, и медицинские организации, и, главное, пациенты.

Марина Касумова, управляющая группой компаний МЕДИ:

Мы согласны с тем, что в Петербурге созданы хорошие условия для того, чтобы государственно–частное взаимодействие развивалось. Группа компаний МЕДИ работает на рынке частной медицины Петербурга почти 25 лет и занимает лидирующие позиции в области стоматологии, косметологии, пластической хирургии и лазерной коррекции зрения. Мы оказываем весь комплекс услуг, в том числе высокотехнологичных. Мы были первыми, кто внедрил в практику медицинской деятельности дентальные компьютерные томографы. Проанализировав возможности взаимодействия с государством, мы пришли к выводу, что в области стоматологии можем поделиться своим опытом и знаниями как с частными медицинскими учреждениями, так и с государственными. Что мы и делаем через наш Санкт–Петербургский институт стоматологии последипломного образования (СПбИНСТОМ), имеющий государственную аккредитацию. Учеными института — специалистами МЕДИ были разработаны программы повышения квалификации, тематического усовершенствования, подготовки интернов–терапевтов, ординаторов–ортодонтов. Поясню, почему это важно. По нашему законодательству специалист, не имеющий высшего медицинского образования, ограничен в определенных манипуляциях, которые он может оказывать пациенту. Соответственно, мы в Институте стоматологии уже в качестве последипломного образования предоставляем молодым докторам возможность под руководством наших опытных кураторов лечить пациентов.
Сотрудничество в области образования представляется нам интересным, взаимовыгодным, и более того, как раз на этой почве можно эффективно развивать государственно–частное взаимодействие. Я рада сообщить, что в 2015 году стартует наша программа «Мастер управления в здравоохранении», к реализации которой мы пригласили ведущих специалистов смежных отраслей и практиков из медицинской группы МЕДИ.

Марина Красичкова, генеральный директор Северо-Западного центра доказательной медицины:

Мы в системе государственных гарантий трудимся уже не первый год, и не только в Санкт–Петербурге, но и в Ленинградской и Новгородской областях, в небольшом объеме — в Пскове, делаем первые шаги в Калининград. В основном, конечно, мы оказываем услуги в области лабораторной диагностики, но в небольшом объеме это и первичная медицинская помощь. И здесь у нас есть сложность в практической сфере. Мы получаем плановые объемы по оказанию помощи в рамках системы ОМС и прилагаем большие усилия, для того чтобы разъяснить пациентам, что они могут получить медицинскую помощь в наших центрах. Когда же пациенты привыкают посещать наши подразделения, объемы финансирования уже исчерпаны. В результате освоение по объемам ОМС у нас на сегодняшний день составляет 170%. К концу года это будет 200% от объемов, которые мы получили, например, в Санкт–Петербурге. Мы сознательно идем на превышение объемов, хоть и знаем, что нам будет в лучшем случае оплачено 35%, а в этом году и того меньше. Хотелось бы, чтобы при определении планового задания на год учитывались фактические объемы оказанных услуг в предыдущий период, так как мы не можем и не должны отказывать людям.

Нина Ботерашвили, президент ГК «Медика»:

Наше участие в ГЧП началось, наверное, 10 лет назад, когда был существенный дефицит в сфере оказания услуг компьютерной томографии (КТ) и МРТ, в оборудовании нуждалось даже такое крупное государственное медучреждение нашего города, как 122–я медсанчасть.

Госфинансирования им для модернизации не хватало, и наше сотрудничество началось с помощи в оснащении оборудованием, которое было закуплено и предоставлено в аренду нашей компанией, и обучении врачей.

Как я уже говорила, в то сложное для страны время у госбюджета были ограниченные финансовые возможности, но и мы, как представители частного сектора, не смогли бы помочь всем. Поэтому было принято решение собственными силами сделать современные медицинские услуги доступными для жителей нашего города. Так, в Петербурге мы первыми занялись таким серьезным направлением, как современная пренатальная медицина, и создали Центр медицины плода, работающий по программе Николаидеса, которую мы внедрили на 2 года раньше, чем она была официально утверждена на уровне города. Одним из наших следующих инновационных проектов стала клиника лечения боли «Медика» — тоже новое для нашей страны направление (алгология), которое успешно развивается и очень востребовано пациентами за границей.

Наша компания на постоянной основе сотрудничает со многими госучреждениями Петербурга, и я с уверенностью могу сказать, что сегодня проблем с оборудованием у них уже нет. Но существует проблема, касающаяся, впрочем, и частного сектора, нехватки высококвалифицированных кадров, над которой нам всем предстоит много работать.

Константин Клюковкин, заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга:

У нас все время поднимается вопрос рисков частного бизнеса. Первый риск — это краткосрочность обязательств, а второй риск, о котором все время говорится, — это окупаемость. И в данном случае я полностью разделяю точку зрения Ольги Александровны Казанской — надо их разделять. Есть риски медицинской организации, а есть риски инвестора, и они совершенно разные. И когда мы с вами говорим: давайте загрузим инвестиционную составляющую в тариф, мы, таким образом, переносим одни риски на совершенно другую сферу взаимоотношений — это неправильный подход. Система ОМС предполагает равные права для всех: частный бизнес рискует вкладывать свои деньги и выходит с предложением участвовать в системе оказания медицинской помощи, и точно так же государство вкладывает деньги в свои организации и формирует систему.

Михаил Лихолетов, начальник группы материально–технического снабжения и перспективного планирования городской Александровской больницы:

Для нас, как для госучреждения, острым вопросом является привлечение финансовых средств для модернизации и обслуживания медицинского оборудования. С учетом ограниченных возможностей регионального бюджета мы думаем в первую очередь о повышении эффективности расходов, поскольку комитет по здравоохранению не может субсидировать потребности всех учреждений в развитии и укреплении материально–технической базы. При этом без кардинальных изменений, без изменения организационно–правовой формы самого учреждения мы бы просто привлекали точечные инвестиции в закупку нового оборудования, в дальнейшей работе которого мы видим перспективы и для эффективной работы которого мы обладаем квалифицированными специалистами. Подобные шаги позволили бы нам оказывать новые высокотехнологичные услуги.

Мы рассматривали несколько моделей привлечения финансирования, но сейчас наиболее оптимальным кажется пакетный лизинг медицинского оборудования, включающий не только поставку оборудования, но и его сервисное сопровождение, проведение регламентных и ремонтных работ, обучение персонала и т. п. Например, проблема многих учреждений здравоохранения — низкая эффективность сервисного обслуживания. Если, скажем, выходит из строя трубка на компьютерном томографе, мы вынуждены проводить длительные процедуры закупок, прежде чем этот томограф вновь заработает. В случае с многопрофильной скоропомощной больницей, оказывающей значительные объемы экстренной медицинской помощи, подобные ситуации в корне недопустимы. И в этой связи возможность работы в рамках лизингового контракта жизненного цикла, минимизирующего риски вынужденного простоя оборудования, для нас, для государственного учреждения, была бы оптимальным выходом.

Юнну Лейкола, пластический хирург Helsinki Hospital:

Можно привести в пример опыт Финляндии. Сегодня у нас муниципальные учреждения здравоохранения покупают услуги у частного сектора через проведение тендеров или конкурсов и пациентам выдают так называемые купоны на обслуживание. Такое партнерство пока незначительно по своим объемам, и большая часть населения лечится и обслуживается в государственных клиниках. Но все еще находится в процессе формирования, сейчас у нас идет обновление системы здравоохранения. Сегодня здесь многие коллеги говорили о рисках, которые несут частные предприниматели, частные клиники. В Финляндии здесь все очень четко прописано: риски несет предприниматель, никаких разделений с государством нет.

Алексей Попов, заместитель главного врача СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»:

Вопрос ГЧП хотелось бы закончить на оптимистической ноте, несмотря ни на что. Вот у меня в руках концепция проекта ГЧП по 40–й больнице — объемная папка, и над этим проектом трудится огромный коллектив. Мы понимаем, что находимся еще в начале пути, есть много сложностей, существует масса несостыковок и противоречий в законах, касающихся ГЧП. Ведь это, по сути, треугольник, в котором участвуют три стороны: государство, медицинское учреждение (в данном случае мы) и инвестор. И, когда мы садимся обсуждать, кому что нужно, оказывается, что взгляды у всех разные и не всегда законодательно подтверждены. Например, нам говорят, что один из способов заработать инвестору при сдаче готового объекта ГЧП — это оказание парамедицинских услуг, таких как содержание здания, оборудования, ремонт помещений, приготовление пищи, уборка помещений. И в данном случае мы сталкиваемся с проблемой 44–го федерального закона, когда больница должна объявлять конкурс, и не факт, что выиграет инвестор, который вложил деньги. Вторая проблема — выделение участка под строительство, инженерная инфраструктура. Но надо отдать должное правительству Петербурга, и в частности комитету по инвестициям, которые все–таки взялись за этот проект и сегодня ищут способы его реализации. Когда мы пройдем все сложности и получим готовый продукт, на основании нашего опыта всем остальным будет легче работать. А мы это сделаем — 100%!

Маргарита Арановская