Статья

Лусине Арутюнян, руководитель направления проектов в социальной сфере практики по инфраструктуре и ГЧП АБ «Качкин и Партнеры» с материалом о б инициативах в области концессионных соглашений.

В последнее время появилось несколько инициатив по регулированию концессий и соглашений о ГЧП в сфере здравоохранения. Эти инициативы в основном предполагают введение ограничений в отношении медицинских проектов по механизмам ГЧП, а также усиление контроля за их реализацией.

Письмо о фактическом запрете МГД

Минздрав России 3 июля 2024 года выпустил широко обсуждаемое в ГЧП-сообществе письмо № 29-4/И/2-12516. Несмотря на то, что согласно прямому указанию документ не является обязательным, носит информационно-разъяснительный характер, есть высокая вероятность того, что региональные органы власти в сфере здравоохранению будут руководствоваться этим письмом, когда будут рассматривать предложения инвесторов о заключении концессий и соглашений о ГЧП.

Согласно одному из основных тезисов этого документа не допускается устанавливать в концессиях, соглашениях о ГЧП обязательства публичной стороны по выплате частной стороне компенсации в связи с недостижением ею прогнозных показателей по минимальному объему медицинских услуг. Аналогичный подход применяется и к гарантированию тарифов по ОМС. Фактически в письме речь идет о запрете МГД в медицинских проектах.

В этой связи отметим важность разделения законодательства об ОМС и законодательства о концессиях и ГЧП.

При реализации концессий и соглашений о ГЧП в сфере здравоохранения должны учитываться требования законодательства об ОМС. Поэтому нельзя, например, положениями концессии изменить для концессионера, его оператора порядок расчета тарифа ОМС или порядок определения объема медицинской помощи по ОМС. В этой части доводы Министерства, изложенные в письма, абсолютно корректны.

При этом можно в концессии и соглашении о ГЧП установить возмещение недополученных частной стороной доходов от эксплуатации объекта здравоохранения в целях обеспечения минимального гарантированного дохода (МГД). Эти условия не будут противоречить законодательству об ОМС, поскольку МГД не является средствами ОМС, выплачиваемыми по законодательству об ОМС, а является формой финансового участия, выплачиваемой по законодательству о концессиях и ГЧП.

Такая форма финансового участия предусматривается в соглашениях именно в связи с тем, что законодательство об ОМС не позволяет гарантировать тарифы и объемы. В качестве отдельных примеров ГЧП-проектов с подобным механизмом можно привести концессию в отношении Ленинградского областного центра медицинской реабилитации, концессию в отношении поликлиники в г. Оренбурге, концессии в отношении онкоцентров в Московской области.

Законопроект о введении ограничений для ГЧП-проектов в сфере здравоохранения

В конце августа 2024 года в Государственную Думу был внесен законопроект № 709876-8. Основные положения этого законопроекта следующие:

• исключить возможность заключать концессии и соглашения о ГЧП в отношении имущества, принадлежащего на праве оперативного управления единственной в муниципалитете медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения, оказывающей помощь хотя бы по одному из 18 предусмотренных в законопроекте профилей (в том числе по профилю «онкология»);
• на уровне Правительства РФ предусмотреть в том числе (1) предельный размер финансового участия публичной стороны, (2) порядок оценки и согласования Минздравом России концессий и соглашений о ГЧП, планируемых к заключению в субъектах РФ, (3) условия привлечения частной стороной государственной медицинской организации в качестве другого лица для исполнения соглашения.

Как было указано 30 октября 2024 года на заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья, к разработке законопроекта подтолкнули сигналы из Генпрокуратуры о нарушениях во время реализации монопрофильных ГЧП-проектов из нескольких регионов. Примеры таких регионов не были приведены, «чтобы не привлекать к этим регионам дополнительное внимание»[1].

Однако можно предположить, что речь могла идти, например, о проекте в отношении роддома в г. Салавате Республики Башкортостан. Концессионное соглашение по этому проекту было заключено 22 декабря 2017 года. В 2019 году было принято решение о расторжении концессионного соглашения.

Как отмечалось в открытых источниках, одна из причин для такого исхода проекта состояла в специфике, связанной с сотрудниками силовых ведомств[2]. Так, освобождение сотрудника органов внутренних дел от выполнения служебных обязанностей в связи с временной нетрудоспособностью осуществляется на основании заключения медицинской организации федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел, а при отсутствии такой медицинской организации по месту службы, месту жительства или иному месту нахождения сотрудника — иной медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения[3]. Аналогичное правило действует в отношении сотрудников органов уголовно-исполнительной системы[4]. Роддом, вовлеченный в концессию, являлся единственным роддомом в городе, при этом он эксплуатировался частной медицинской организацией. Таким образом, сотрудницы соответствующих органов не могли получить в этом роддоме заключение в связи с беременностью и родами.

Любопытно, что такое регулирование в отношении сотрудников органов внутренних дел в конце 2023 года было признано неконституционным[5]. В этой связи с 5 февраля 2025 года вступит в силу норма, согласно которой при наличии исключительных обстоятельств, объективно требующих обращения сотрудника в медицинскую организацию частной системы здравоохранения, имеющую лицензию на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности, освобождение сотрудника от выполнения служебных обязанностей в связи с временной нетрудоспособностью осуществляется на основании заключения, выданного такой медицинской организацией[6]. Таким образом, это ограничение, которое препятствовало реализации ГЧП-проектов единственных частных медорганизаций в муниципалитете, перестанет действовать в отношении сотрудников органов внутренних дел.

Кроме того, как указано выше, законопроект предполагает установление на уровне Правительства РФ предельного размера финансового участия публичной стороны. При этом за последний год в законодательство уже были внесены поправки, существенно ограничившие финансовое участие публичной стороны. Так, в Законе о концессиях и Законе о ГЧП были закреплены правила о предельном размере всех форм финансового участия публичной стороны и отдельные ограничения для капитального гранта и МГД[7]. Дополнительно с 1 января 2025 года для дотационных субъектов РФ и муниципальных образований будут применяться лимиты на принятие обязательств по концессиям и соглашениям о ГЧП[8]. При этом дотационных регионов в России по состоянию на 2024 год примерно 3/4 от общего количества регионов[9]. В этой связи представляется, что дополнительное регулирование, предлагаемое законопроектом, избыточно.

Резюме

По данным реестров Минэкономразвития России статистика по заключенным концессиям и соглашениям о ГЧП в сфере здравоохранения достаточно скромная. Так, по состоянию на 31.12.2023 заключено 50 концессий и 9 соглашений о ГЧП[10].

В качестве положительного момента в связи с последними инициативами можно отметить то, что Минздрав России все-таки видит перспективы в привлечении частных компаний, делая акцент на две сферы – первичную медицинскую помощь и реабилитацию[11].

Однако представляется, что принятие поправок может существенно снизить и без того небольшой интерес к ГЧП-проектам в сфере здравоохранения. Кроме того, как справедливо отмечает Комитет Государственной Думы по экономической политике в своем заключении к законопроекту, запрет на привлечение инвесторов для реконструкции и модернизации объектов здравоохранения по указанным в законопроекте профилям создает риски ухудшения технического состояния таких объектов.

Как указано в пояснительной записке к законопроекту, цели его принятия – в том числе сократить риски заключения cоглашений, ухудшающих финансовое положение публичной стороны или приводящих к удорожанию стоимости медицинских услуг или сокращению объемов медицинской помощи на территории муниципального образования. На наш взгляд, большая часть рисков минимизируется качественной проработкой и структурированием соглашений и не требует изменений законодательства.

[1] http://duma.gov.ru/multimedia/video/events/108910/.

[2] https://ufa.rbc.ru/ufa/26/03/2019/5c9a6d519a7947e88f27d529.

[3] Ч. 1 ст. 65 Федерального закона от 30.11.2011 № 342-ФЗ «О службе в органах внутренних дел Российской Федерации…».

[4] Ч. 1 ст. 67 Федерального закона от 19.07.2018 № 197-ФЗ «О службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации …», ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 30.12.2012 № 283-ФЗ «О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти…».

[5] Постановление Конституционного Суда РФ от 12.10.2023 № 47-П «По делу о проверке конституционности части 1 статьи 65 Федерального закона «О службе в органах внутренних дел Российской Федерации…».

[6] Ст. 1 Федерального закона от 08.08.2024 № 258-ФЗ «О внесении изменений в статью 65 Федерального закона «О службе в органах внутренних дел Российской Федерации…».

[7] Ст. 10.1 Федерального закона от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях», ст. 12.1 Федерального закона от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации…».

[8] Федеральный закон от 13.07.2024 № 177-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации».

[9] Приказ Минфина России от 13.11.2023 № 504 «Об утверждении перечней субъектов Российской Федерации в соответствии с положениями пункта 5 статьи 130 Бюджетного кодекса Российской Федерации».

[10] https://www.economy.gov.ru/material/departments/d22/gosudarstvenno_chastnoe_partnerstvo/monitoring_proektov_v_sfere_gchp/.

[11] http://duma.gov.ru/multimedia/video/events/108910/.